삿포로・인가 보육원의 1세 남아 사망 "식재료 크기 부적절"――통보 체계 및 구명 절차의 과제를 제시한 검증 보고서

서장――검증 보고서의 제출과 사회적 관심

삿포로시가 설치한 제3자의검증 워킹그룹은 2025년 9월 10일, 이유식의 크기가 적절하지 않았다는 것, 구명 조치에 매뉴얼과 다른 점, 신고의 지연 등을 지적하는 보고서를 시장에게 제출했다. 이는 개별 원의 문제만이 아니라 전국의 보육 현장이 공유해야 할 교훈이다.쿠마니치 전자판｜쿠마모토 일일신문사+1엑사이트

제1장 사고의 경위――몇 분의 사건

삿포로시의 자료에 따르면, 2024년 10월 23일의 점심 시간, 0세 아동반에서 보육사가 1대1로 식사 보조 중, 11시 08～09분경에 남자아이가 괴로워하는 모습을 보였다. 원은 구명 조치와 병행하여 119번 신고, 병원으로 이송했으나 사망이 확인되었다. 시의 청취에서는 사인은 질식으로 보이며, 원인 식재료는 당일 이유식에 포함된 **"불고기풍 볶음"에 사용된 돼지고기**일 가능성이 높다고 했다.삿포로시

제2장 당일의 급식과 제공 방법――“이유식으로의 전개”의 어려움

당일의 메뉴는 두유 된장국/불고기풍 볶음/양배추 나물/부드러운 밥/요구르트. 보도와 시의 자료에서는, 얇게 썬 돼지고기가 원인이었을 가능성이 반복해서 제시되고 있다. 얇게 썬 고기는 “얇다＝안전하다”고 보이지만, 섬유가 길고 다시 응집되기 쉬운 삼킴의 위험이 있다. 다지기・걸쭉하게 하기・식괴의 안정화 등, 월령과 개별 발달에 맞춘 가공이 필수적이다.삿포로시마이니치 신문아사히 신문

제3장 검증 보고서의 주요 지적――크기 기준, 구명 절차, 신고 체제

• 식재료 크기의 부적절함: 이유식으로서의 **"크기・형태・섬유 방향"**이 아이의 삼킴 기능에 비추어 적절하지 않았다.

• 구명 절차의 일탈: 매뉴얼과 다른 점이 확인되었고, 훈련의 빈도・질이나 역할 분담의 명확화가 과제.

• 신고・연락의 지연: 원내의 1차 신고에 더해, 대외적인 연락・정보 공유에서도 지연이 발생했다고 보도되었다.
  （자세한 내용은 교도통신 전・STV의 배포 요지）쿠마니치 전자판｜쿠마모토 일일신문사엑사이트

제4장 체제는 기준 내에서도 사고는 발생했다――숫자와 현실의 격차

0세 아동반은 원아 5명에 보육사 2명으로, 국가 기준을 충족하고 있었다. 그럼에도 질식은 발생할 수 있다. **"한 입의 양" "다음 한 입까지의 간격" "머리 위치・몸통의 유지" "기침의 초기 징후 포착" "중간 중단의 판단" 등, “질의 설계”**야말로 안전의 결정 인자이다.UHB：홋카이도 문화 방송

제5장 행정의 초기 대응과 정보 공개――“3주”의 시간 차

사고를 받아, 시는 특별 지도 감사나 외부 전문가에 의한 검증 위원회를 설치했다. 한편, 다른 원에 대한 주의 환기가 사고 후 약 3주 후가 된 것에 대해, **삿포로 시장은 "늦었다"**고 말했다. 중대 사고 시에는, 당일 수준의 잠정 조치（메뉴 교체 등）, 주 내의 수평 전개（크기 기준의 잠정 통지, 훈련 지시）, 월 내의 항구화라는 단계적 프로세스가 필요하다.홋카이도 신문 디지털+1

제6장 재발 방지를 위한 골자――“크기・훈련・신고”의 표준화

1. 크기 표준（식재료별）

• 육류: 섬유를 짧게 자르기・소보로화・걸쭉하게 하여 식괴 안정・혀 압력으로 부술 수 있는 경도.

• 채소／해조／면／빵: 점착・긴 섬유・丸呑み를 피하고, 한 입당 체적을 규정.

• 개별 계획: 치열・삼킴 기능・식경험을 평가 축으로 제공 형태를 기록・공유.
  
  

2. 훈련 표준（구명 절차）

• 매월: 2분 미니 드릴（등 두드리기 방법＋기도 관찰）.

• 분기별: 5～8분 시뮬레이션（119 신고／AED 준비／기록 담당의 역할 분담）.

• 연 1회: 외부 강사에 의한 종합 훈련（주방・간호・보육의 다직종 연계）.
  （시의 운영 지침 등의 운영 강화의 관점）삿포로시
  
  

3. 신고 표준（신속한 정보 공유）

• 1차 기준: 기침의 지속／안색 변화／목소리 약화／의식 변화 중 하나라도 나타나면 즉시 119.

• 2차 연락: 보호자・소관에 정형문＋타임 스탬프 연락.

• 수평 전개: 시 전체에의 잠정 조치（해당 식재료의 일시 제한 등）를 당일～주 내에 발행.

제7장 영양・조리의 관점――“얇은 고기”의 함정

얇게 썬 고기＝안전은 아니다. 긴 섬유는 펄럭이며 붙어 기도를 막고, 국물이나 전분이 더해지면 재응집하여 덩어리화한다. 검식에서는 맛・온도・위생뿐만 아니라, 숟가락으로 눌렀을 때의 부서짐이나 혀로 눌렀을 때를 상정을 평가 항목에 넣어, **"한 입의 설계"**를 시각화한다.

제8장 보호자가 할 수 있는 것――“가정의 한 입”과 “원의 한 입”을 잇다

• 공유: 기침이 잘 나는 식재료・먹는 습관・삼킴의 과제를 입원 시／정기 면담에서 전달한다.

• 식경험 카드: 원은 정보를 주방과 보육실에서 공유, 갱신 이력을 남긴다.

• 공정표의 공개##HTML_TAG