Sapporo: Fallecimiento de un niño de un año en una guardería autorizada debido al "tamaño inadecuado de los alimentos" - Un informe de verificación señala problemas en el sistema de notificación y los procedimientos de rescate.

Sapporo: Fallecimiento de un niño de un año en una guardería autorizada debido al "tamaño inadecuado de los alimentos" - Un informe de verificación señala problemas en el sistema de notificación y los procedimientos de rescate.

2025年09月10日 20:26

Prólogo: Presentación del informe de verificación e interés social

El Grupo de Trabajo de Verificación de terceros establecido por la ciudad de Sapporo presentó el 10 de septiembre de 2025 un informe al alcalde señalando que el tamaño de los alimentos para bebés no era adecuado, que había diferencias con el manual en las medidas de salvamento, y retrasos en la notificación, entre otros puntos. Este no es un problema exclusivo de una guardería, sino una lección que debe ser compartida por todas las instalaciones de cuidado infantil a nivel nacional.Kumanichi Digital｜Kumamoto Nichinichi Shimbun+1Excite



Capítulo 1: Desarrollo del accidente: Un evento de pocos minutos

Según los documentos de la ciudad de Sapporo, el 23 de octubre de 2024 durante la hora del almuerzo, en la clase de niños de 0 años, mientras un cuidador asistía a la comida uno a uno, alrededor de las 11:08 a 09 un niño mostró signos de dificultad. La guardería realizó medidas de salvamento y llamó al 119 en paralelo, y aunque fue trasladado al hospital, se confirmó su fallecimiento. Según la investigación de la ciudad, la causa de la muerte se consideró asfixia, y se señaló que el ingrediente causante probablemente fue la **carne de cerdo** utilizada en el "salteado estilo yakiniku" del menú de ese día.Ciudad de Sapporo



Capítulo 2: El menú del día y el método de servicio: La dificultad de "adaptar alimentos para bebés"

El menú del día incluía sopa de miso con leche de soja, salteado estilo yakiniku, col hervida, arroz blando y yogur. Tanto los informes como los documentos de la ciudad repetidamente señalaron que la carne de cerdo en rodajas finas pudo haber sido la causa. Aunque la carne en rodajas finas parece "segura" por ser "delgada", presenta un riesgo de deglución debido a que sus fibras son largas y se reagrupan fácilmente. Es esencial procesar los alimentos de acuerdo con la edad y el desarrollo individual, mediante corte, espesado y estabilización del bolo.Ciudad de SapporoMainichi ShimbunAsahi Shimbun



Capítulo 3: Principales observaciones del informe de verificación: Normas de tamaño, procedimientos de salvamento, sistema de notificación

  • Inadecuación del tamaño de los ingredientes: El **"tamaño, forma y dirección de las fibras"** de los alimentos para bebés no era adecuado en relación con la capacidad de deglución de los niños.

  • Desviación de los procedimientos de salvamento: Se confirmaron diferencias con el manual, y se identificaron como desafíos la frecuencia y calidad del entrenamiento y la clarificación de la división de roles.

  • Retrasos en la notificación y comunicación: Se informó que hubo retrasos no solo en la notificación inicial dentro de la guardería, sino también en la comunicación y compartición de información externa.
    (Detalles en el resumen de la transmisión de Kyodo News y STV)Kumanichi Digital｜Kumamoto Nichinichi ShimbunExcite



Capítulo 4: Aunque el sistema cumplía con los estándares, ocurrió un accidente: La brecha entre los números y la realidad

La clase de niños de 0 años contaba con 5 niños y 2 cuidadores, cumpliendo con los estándares nacionales. Sin embargo, la asfixia puede ocurrir. **"La cantidad de cada bocado", "el intervalo entre bocados", "el mantenimiento de la posición de la cabeza y el tronco", "la detección temprana de signos de atragantamiento" y "la decisión de interrumpir", entre otros, son factores determinantes para la seguridad.UHB: Hokkaido Bunka Hoso



Capítulo 5: La respuesta inicial de la administración y la divulgación de información: El desfase de "3 semanas"

Tras el accidente, la ciudad estableció una auditoría especial y un comité de verificación de expertos externos. Sin embargo, la advertencia a otras guarderías se emitió aproximadamente 3 semanas después del accidente, lo cual el alcalde de Sapporo calificó de "tardío". En caso de accidentes graves, es necesario un proceso escalonado que incluya medidas provisionales a nivel del día (como la sustitución del menú), difusión durante la semana (notificación provisional de estándares de tamaño, instrucciones de entrenamiento), y institucionalización dentro del mes.Hokkaido Shimbun Digital+1



Capítulo 6: Esquema para la prevención de recurrencias: Estandarización de "tamaño, entrenamiento y notificación"

  1. Estándares de tamaño (por tipo de ingrediente)

  • Carnes: Cortar las fibras en trozos cortos, convertir en picadillo, estabilizar el bolo con espesantes, y asegurar una dureza que pueda ser aplastada con la lengua.

  • Verduras/algas/fideos/pan: Evitar adhesión, fibras largas y deglución entera, y regular el volumen por bocado.

  • Plan individual: Evaluar la dentición, función de deglución y experiencia alimentaria como ejes de evaluación para registrar y compartir la forma de presentación.

  1. Estándares de entrenamiento (procedimientos de salvamento)

  • Mensual: Ejercicio de 2 minutos (golpe en la espalda + observación de la vía aérea).

  • Trimestral: Simulación de 5 a 8 minutos (llamada al 119, disposición de AED, asignación de roles).

  • Anual: Entrenamiento integral por un instructor externo (colaboración interdisciplinaria entre cocina, enfermería y cuidado infantil).
    (Desde la perspectiva de fortalecer la aplicación de las directrices operativas de la ciudad)Ciudad de Sapporo

  1. Estándares de notificación (compartición rápida de información)

  • Criterios primarios: Ante la aparición de tos persistente, cambio de color facial, debilitamiento de la voz o alteración de la conciencia, llamar inmediatamente al 119.

  • Notificación secundaria: Comunicación con padres y autoridades competentes mediante mensaje estándar con sello de tiempo.

  • Difusión: Emitir medidas provisionales para toda la ciudad (como restricciones temporales de ciertos ingredientes) dentro del día o la semana.



Capítulo 7: Perspectiva nutricional y culinaria: Las trampas de la "carne delgada"

La carne en rodajas finas no siempre es segura. Las fibras largas pueden adherirse y obstruir las vías respiratorias, y cuando se combinan con líquidos o almidón, pueden reagruparse y formar grumos. En la degustación, además de evaluar el sabor, temperatura e higiene, se deben incluir como criterios de evaluación la forma en que se desmorona al presionarlo con una cuchara y la simulación de aplastamiento con la lengua, visualizando el **"diseño de cada bocado"**.



Capítulo 8: Lo que pueden hacer los padres: Conectar "el bocado en casa" y "el bocado en la guardería"

  • Compartir: Informar sobre alimentos que provocan tos, hábitos alimenticios y problemas de deglución al momento de la inscripción o en entrevistas regulares.

  • Tarjeta de experiencia alimentaria: La guardería compartirá la información entre la cocina y la sala de cuidado, manteniendo un historial de actualizaciones.

  • Divulgación del plan de acción: Mostrar el plan

← Volver a la lista de artículos