ซัปโปโร: เด็กชายวัย 1 ขวบเสียชีวิตในสถานรับเลี้ยงเด็กที่ได้รับอนุญาต "ขนาดของวัตถุดิบไม่เหมาะสม" ―― รายงานการตรวจสอบชี้ให้เห็นถึงปัญหาของระบบการแจ้งเตือนและขั้นตอนการช่วยชีวิต

บทที่ 2 อาหารกลางวันและวิธีการให้บริการในวันนั้น — ความยากลำบากของการ "พัฒนาอาหารสำหรับทารก"

เมนูในวันนั้นคือซุปมิโซะนมถั่วเหลือง / ผัดสไตล์ยากินิกุ / กะหล่ำปลีลวก / ข้าวนุ่ม / โยเกิร์ต จากการรายงานข่าวและเอกสารของเมือง มีการชี้ให้เห็นซ้ำๆ ว่าเนื้อหมูสไลด์บางอาจเป็นสาเหตุ แม้ว่าเนื้อสไลด์บางจะดูเหมือน "บาง = ปลอดภัย" แต่ก็มีความเสี่ยงในการกลืนเนื่องจากเส้นใยยาวและรวมตัวใหม่ได้ง่าย การแปรรูปตามอายุและการพัฒนารายบุคคล เช่น การสับละเอียด การเพิ่มความหนืด การทำให้ก้อนอาหารคงที่เป็นสิ่งจำเป็นเมืองซัปโปโรMainichi ShimbunAsahi Shimbun

บทที่ 3 ข้อสังเกตหลักของรายงานการตรวจสอบ — มาตรฐานขนาด ขั้นตอนการช่วยชีวิต ระบบการแจ้งเหตุ

• ความไม่เหมาะสมของขนาดวัตถุดิบ: **"ขนาด รูปทรง ทิศทางของเส้นใย"** ของอาหารสำหรับทารกไม่เหมาะสมเมื่อพิจารณาจากการกลืนของเด็ก

• การเบี่ยงเบนจากขั้นตอนการช่วยชีวิต: มีการยืนยันถึงความแตกต่างจากคู่มือ และความถี่และคุณภาพของการฝึกอบรมรวมถึงการแบ่งหน้าที่ที่ชัดเจนเป็นปัญหา

• ความล่าช้าในการแจ้งเหตุและการติดต่อ: มีการรายงานว่ามีความล่าช้าในการติดต่อและแบ่งปันข้อมูลทั้งภายในและภายนอกสถานที่
  （รายละเอียดจาก Kyodo News และ STV）Kumanichi Digital Edition｜Kumamoto Nichinichi ShimbunExcite

บทที่ 4 ระบบอยู่ในมาตรฐานแต่ยังคงเกิดอุบัติเหตุ — ช่องว่างระหว่างตัวเลขและความเป็นจริง

ชั้นเรียนเด็กอายุ 0 ปีมีเด็ก 5 คนต่อผู้ดูแล 2 คนซึ่งเป็นไปตามมาตรฐานของประเทศ แต่การขาดอากาศหายใจยังคงเกิดขึ้นได้ **"ปริมาณในแต่ละคำ" "ช่วงเวลาระหว่างคำ" "การรักษาตำแหน่งศีรษะและลำตัว" "การสังเกตสัญญาณเริ่มต้นของการสำลัก" "การตัดสินใจหยุดกลางคัน"เป็นต้น "การออกแบบคุณภาพ"** เป็นปัจจัยกำหนดความปลอดภัยUHB: Hokkaido Cultural Broadcasting

บทที่ 5 การดำเนินการเริ่มต้นของการบริหารและการเปิดเผยข้อมูล — "3 สัปดาห์" ของความล่าช้า

หลังจากเกิดอุบัติเหตุ เมืองได้จัดตั้งการตรวจสอบพิเศษและคณะกรรมการตรวจสอบจากผู้เชี่ยวชาญภายนอก ในขณะเดียวกัน การแจ้งเตือนแก่สถานที่อื่นๆ เกิดขึ้นประมาณ3 สัปดาห์หลังจากอุบัติเหตุ นายกเทศมนตรีเมืองซัปโปโรกล่าวว่า "ช้าเกินไป" ในกรณีของอุบัติเหตุร้ายแรง จำเป็นต้องมีขั้นตอนแบบค่อยเป็นค่อยไป เช่น มาตรการชั่วคราวในระดับวัน（เช่น การเปลี่ยนเมนู）การขยายผลในสัปดาห์（การแจ้งมาตรฐานขนาดชั่วคราว การสั่งฝึกอบรม）และการทำให้เป็นปกติในเดือนHokkaido Shimbun Digital+1

บทที่ 6 โครงร่างเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ — การมาตรฐาน "ขนาด การฝึกอบรม การแจ้งเหตุ"

1. มาตรฐานขนาด (ตามวัตถุดิบ)

• ประเภทเนื้อ: ตัดเส้นใยให้สั้น・ทำให้เป็นเศษ・เพิ่มความหนืดเพื่อให้ก้อนอาหารคงที่・ความแข็งที่สามารถบดได้ด้วยแรงกดของลิ้น

• ผัก / สาหร่าย / เส้น / ขนมปัง: หลีกเลี่ยงการติดกัน เส้นใยยาว การกลืนทั้งก้อนและกำหนดปริมาตรต่อคำ

• แผนรายบุคคล: ประเมินจากการจัดฟัน การกลืน ประสบการณ์การกินและบันทึกและแบ่งปันรูปแบบการให้บริการ
  
  

2. มาตรฐานการฝึกอบรม (ขั้นตอนการช่วยชีวิต)

• ทุกเดือน: การฝึกฝนแบบมินิ 2 นาที（การตบหลังและการสังเกตทางเดินหายใจ）

• ทุกไตรมาส: การจำลองสถานการณ์ 5-8 นาที（การแจ้ง 119 / การจัดเตรียม AED / การแบ่งหน้าที่บันทึก）

• ปีละครั้ง: การฝึกอบรมแบบครบวงจรโดยวิทยากรภายนอก (การประสานงานหลายอาชีพในครัว พยาบาล และการดูแลเด็ก)（จากมุมมองของการเสริมสร้างการดำเนินงานตามแนวทางการดำเนินงานของเมือง）
  เมืองซัปโปโร
  
  

3. มาตรฐานการแจ้งเหตุ (การแบ่งปันข้อมูลอย่างรวดเร็ว)

• มาตรฐานแรก: หากมีการสำลักต่อเนื่อง / การเปลี่ยนสีหน้า / เสียงลดลง / การเปลี่ยนแปลงของสติให้โทร 119 ทันที

• การติดต่อครั้งที่สอง: การติดต่อกับผู้ปกครองและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้วยข้อความมาตรฐานและการประทับเวลา

• การขยายผลในแนวนอน: การออกมาตรการชั่วคราวทั่วเมือง（เช่น การจำกัดวัตถุดิบชั่วคราว）ภายในวันนั้นถึงสัปดาห์

บทที่ 7 มุมมองด้านโภชนาการและการปรุงอาหาร — กับดักของ "เนื้อบาง"

เนื้อสไลด์บางไม่จำเป็นต้องปลอดภัย เส้นใยยาวสามารถปิดกั้นทางเดินหายใจได้เหมือนกับการติดแผ่นบางๆ และเมื่อมีน้ำซุปหรือแป้งเพิ่มเข้ามา จะสามารถรวมตัวใหม่เป็นก้อน ในการตรวจสอบอาหาร ไม่เพียงแต่รสชาติ อุณหภูมิ สุขอนามัย##