Sapporo: Tod eines einjährigen Jungen in einer anerkannten Kindertagesstätte - "Unangemessene Größe der Lebensmittel" - Prüfbericht zeigt Probleme im Meldesystem und bei den Rettungsverfahren auf

Sapporo: Tod eines einjährigen Jungen in einer anerkannten Kindertagesstätte - "Unangemessene Größe der Lebensmittel" - Prüfbericht zeigt Probleme im Meldesystem und bei den Rettungsverfahren auf

2025年09月10日 20:29

Einleitung – Einreichung des Prüfberichts und gesellschaftliches Interesse

Die von der Stadt Sapporo eingesetzte unabhängige Prüfungsarbeitsgruppe reichte am 10. September 2025 einen Bericht beim Bürgermeister ein, der auf unangemessene Größe der Babynahrung, Abweichungen von den Handbüchern bei lebensrettenden Maßnahmen und Verzögerungen bei der Alarmierung hinwies. Dies ist nicht nur ein Problem eines einzelnen Kindergartens, sondern eine Lehre, die landesweit in allen Betreuungseinrichtungen geteilt werden sollte.Kuma Nichi Digital Edition｜Kumamoto Nichi Nichi Shimbunsha+1Excite



Kapitel 1: Der Unfallhergang – Ereignisse in wenigen Minuten

Laut den Unterlagen der Stadt Sapporo zeigte ein Junge in der Mittagszeit am 23. Oktober 2024 in der Klasse für 0-Jährige während der 1:1-Betreuung durch eine Erzieherin Anzeichen von Unwohlsein um 11:08 bis 09 Uhr. Der Kindergarten rief parallel zu den lebensrettenden Maßnahmen den Notruf 119 und brachte das Kind ins Krankenhaus, wo sein Tod festgestellt wurde. Laut Befragungen der Stadt wird Erstickung als Todesursache vermutet, wobei das **„gebratene Fleischgericht“** mit Schweinefleisch aus der Babynahrung des Tages als wahrscheinliche Ursache angesehen wird.Stadt Sapporo



Kapitel 2: Das Mittagessen des Tages und die Bereitstellungsmethode – Die Schwierigkeit der „Entwicklung zur Babynahrung“

Das Menü des Tages bestand aus Sojamilchsuppe mit Miso / Gebratenes Fleischgericht / Gedämpfter Kohl / Weicher Reis / Joghurt. In Berichten und Unterlagen der Stadt wird wiederholt darauf hingewiesen, dass dünn geschnittenes Schweinefleisch möglicherweise die Ursache war. Auch wenn dünn geschnittenes Fleisch als „dünn = sicher“ erscheint, besteht ein Risiko beim Schlucken, da die Fasern lang und leicht rekombinierbar sind. Eine Anpassung durch Zerkleinern, Verdicken und Stabilisieren des Nahrungsbolus entsprechend dem Alter und der individuellen Entwicklung ist unerlässlich.Stadt SapporoMainichi ShimbunAsahi Shimbun



Kapitel 3: Hauptpunkte des Prüfberichts – Größenstandards, lebensrettende Verfahren, Alarmierungssystem

  • Unangemessene Größe der Lebensmittel: Die **„Größe, Form und Faserorientierung“** der Babynahrung war im Hinblick auf die Schluckfähigkeit der Kinder nicht angemessen.

  • Abweichungen bei den lebensrettenden Verfahren: Abweichungen von den Handbüchern wurden festgestellt, und die Häufigkeit und Qualität der Schulungen sowie die klare Rollenverteilung sind Herausforderungen.

  • Verzögerungen bei der Alarmierung und Kommunikation: Neben der internen Erstalarmierung im Kindergarten kam es auch bei der externen Kommunikation und Informationsweitergabe zu Verzögerungen.
    (Details siehe Kyodo News und STV Zusammenfassungen)Kuma Nichi Digital Edition｜Kumamoto Nichi Nichi ShimbunshaExcite



Kapitel 4: Das System erfüllte die Standards, aber der Unfall geschah – Die Kluft zwischen Zahlen und Realität

Die Klasse für 0-Jährige hatte 2 Erzieherinnen für 5 Kinder und erfüllte die nationalen Standards. Dennoch kann Erstickung auftreten. **„Die Menge eines Bissens“, „Der Abstand zwischen den Bissen“, „Haltung von Kopf und Rumpf“, „Erkennen erster Anzeichen von Verschlucken“, „Entscheidung zur Unterbrechung“ usw., das **„Design der Qualität“** ist der entscheidende Faktor für die Sicherheit.UHB: Hokkaido Bunka Hoso



Kapitel 5: Erste Maßnahmen der Verwaltung und Informationsfreigabe – Die „3 Wochen“ Zeitverzögerung

Nach dem Unfall setzte die Stadt eine spezielle Aufsichtsprüfung und eine Prüfkommission mit externen Experten ein. Andererseits wurde die Warnung an andere Kindergärten etwa 3 Wochen nach dem Unfall ausgesprochen, was der Bürgermeister von Sapporo als „zu spät“ bezeichnete. Bei schweren Unfällen sind vorläufige Maßnahmen auf Tagesebene (Menüumstellungen etc.), eine wöchentliche Verbreitung (vorläufige Mitteilungen zu Größenstandards, Schulungsanweisungen) und eine dauerhafte Umsetzung innerhalb des Monats erforderlich.Hokkaido Shimbun Digital+1



Kapitel 6: Grundsätze zur Verhinderung von Wiederholungen – Standardisierung von „Größe, Schulung, Alarmierung“

  1. Größenstandards (nach Lebensmittel)

  • Fleisch: Fasern kurz schneiden, zu Hackfleisch verarbeiten, mit Verdickungsmittel den Nahrungsbolus stabilisieren, weich genug, um mit der Zunge zerdrückt zu werden.

  • Gemüse / Algen / Nudeln / Brot: Klebrigkeit, lange Fasern und Verschlucken vermeiden, Volumen pro Bissen festlegen.

  • Individueller Plan: Bewertung der Zahnreihe, Schluckfunktion und Esserfahrung als Achse zur Aufzeichnung und Weitergabe der Bereitstellungsform.

  1. Schulungsstandards (lebensrettende Verfahren)

  • Monatlich: 2-Minuten-Mini-Drill (Rückenschlagtechnik + Atemwegsbeobachtung).

  • Quartalsweise: 5–8 Minuten Simulation (Ruf 119 / AED-Bereitstellung / Rollenverteilung für die Dokumentation).

  • Einmal jährlich: Umfassende Schulung durch externe Dozenten (interdisziplinäre Zusammenarbeit von Küche, Pflege und Betreuung).
    (Aus der Perspektive der Stärkung der Anwendung der städtischen Betriebsrichtlinien)Stadt Sapporo

  1. Alarmierungsstandards (schnelle Informationsweitergabe)

  • Erststandard: Bei Auftreten von anhaltendem Husten, Gesichtsveränderungen, Stimmverminderung oder Bewusstseinsveränderungen sofort 119 rufen..

  • Zweitkontakt: Kontaktaufnahme mit Eltern und zuständigen Behörden mit Standardtext + Zeitstempel.

  • Verbreitung: Vorläufige Maßnahmen für die gesamte Stadt (vorübergehende Einschränkung der betreffenden Lebensmittel usw.) innerhalb von einem Tag bis einer Woche erlassen.



Kapitel 7: Perspektive der Ernährung und Zubereitung – Die Falle des „dünnen Fleisches“

Dünn geschnittenes Fleisch = sicher ist nicht immer der Fall. Lange Fasern können die Atemwege wie flatternde Blätter blockieren, und wenn Flüssigkeit oder Stärke hinzugefügt wird, kann es wieder aggregieren und Klumpen bilden. Bei der Verkostung sollten nicht nur Geschmack, Temperatur und Hygiene, sondern auch die Zerfallseigenschaften beim Drücken mit einem Löffel und die Vorstellung des Zerdrückens mit der Zunge als Bewertungskriterien aufgenommen werden, um das **„Design eines Bissens“** zu visualisieren.



Kapitel 8: Was Eltern tun können – Die Verbindung zwischen „einem Bissen zu Hause“ und „einem Bissen im Kindergarten“

  • Teilen: Informieren Sie über leicht verschluckbare Lebensmittel, Essgewohnheiten und Schluckprobleme bei der Aufnahme / regelmäßigen Gesprächen.

  • Erfahrungskarte: Der Kindergarten teilt Informationen zwischen Küche und Betreuungsraum und behält Aktualisierungsprotokolle.

  • Veröffentlichung des Aktionsplans: Zeigen Sie den Verbesserungsplan nach dem Unfall ##HTML_TAG_

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