साप्पोरो में मान्यता प्राप्त डे केयर सेंटर में 1 वर्षीय लड़के की मृत्यु "असंगत आकार के खाद्य सामग्री" के कारण हुई - जाँच रिपोर्ट ने संचार प्रणाली और जीवनरक्षक प्रक्रियाओं की चुनौतियों को उजागर किया।

प्रस्तावना――जांच रिपोर्ट की प्रस्तुति और सामाजिक रुचि

साप्पोरो शहर द्वारा स्थापित तीसरे पक्ष केजांच कार्य समूहने 10 सितंबर 2025 को, शिशु आहार का आकार उपयुक्त नहीं था, जीवन रक्षक उपायों में मैनुअल से भिन्नता, और सूचना देने में देरी जैसे मुद्दों की ओर इशारा करते हुए एक रिपोर्ट मेयर को प्रस्तुत की। यह केवल एक व्यक्तिगत केंद्र की समस्या नहीं है, बल्कि यह एक सबक है जिसे पूरे देश के देखभाल केंद्रों को साझा करना चाहिए।कुमामोटो दैनिक समाचार डिजिटल संस्करण｜कुमामोटो दैनिक समाचार社+1एक्साइट

अध्याय 1: दुर्घटना की पृष्ठभूमि――कुछ मिनटों की घटना

साप्पोरो शहर के दस्तावेज़ों के अनुसार, 23 अक्टूबर 2024 के दोपहर के भोजन के समय, 0 वर्ष की कक्षा में देखभालकर्ता ने 1-से-1 भोजन सहायता के दौरान, 11:08 से 09 मिनट के आसपास एक लड़के ने असुविधा के लक्षण दिखाए। केंद्र ने जीवन रक्षक उपायों के साथ 119 पर सूचना दी और अस्पताल ले जाया गया, लेकिन मृत्यु की पुष्टि की गई। शहर की सुनवाई के अनुसार, मृत्यु का कारण घुटन माना गया, और कारण खाद्य सामग्री उस दिन के शिशु आहार में शामिल **"याकिनिकु शैली की भुजिया" में प्रयुक्त पोर्क** होने की संभावना अधिक थी।साप्पोरो शहर

अध्याय 2: उस दिन का भोजन और सेवा का तरीका――“शिशु आहार में परिवर्तन” की कठिनाई

उस दिन का मेनू था सोया दूध मिसो सूप/याकिनिकु शैली की भुजिया/गोभी का सलाद/नरम चावल/दही। रिपोर्टों और शहर के दस्तावेज़ों में, पतले कटा हुआ पोर्क कारण होने की संभावना बार-बार बताई गई है। पतला कटा हुआ मांस “पतला = सुरक्षित” दिखने के बावजूद, लंबे फाइबर और पुनः एकत्रित होने की प्रवृत्ति के कारण निगलने में जोखिम होता है। काटना, गाढ़ापन, भोजन के टुकड़ों की स्थिरता आदि, उम्र और व्यक्तिगत विकास के अनुसार प्रसंस्करण आवश्यक है।साप्पोरो शहरमाईनिची शिंबुनअसाही शिंबुन

अध्याय 3: जांच रिपोर्ट की मुख्य टिप्पणियाँ――आकार मानक, जीवन रक्षक प्रक्रिया, सूचना प्रणाली

• खाद्य सामग्री के आकार की अनुपयुक्तता: शिशु आहार के रूप में **“आकार, आकार, फाइबर दिशा”** बच्चे की निगलने की क्षमता के अनुसार उपयुक्त नहीं थी।

• जीवन रक्षक प्रक्रिया का विचलन: मैनुअल से भिन्नता की पुष्टि की गई, और प्रशिक्षण की आवृत्ति और गुणवत्ता या भूमिका विभाजन की स्पष्टता एक मुद्दा है।

• सूचना और संपर्क में देरी: केंद्र के अंदर की प्राथमिक सूचना के अलावा, बाहरी संपर्क और सूचना साझा करने में भी देरी हुई।
  (विवरण के लिए क्योदो न्यूज और एसटीवी के वितरण सारांश देखें)कुमामोटो दैनिक समाचार डिजिटल संस्करण｜कुमामोटो दैनिक समाचार社एक्साइट

अध्याय 4: प्रणाली मानकों के भीतर थी फिर भी दुर्घटना हुई――संख्याओं और वास्तविकता के बीच का अंतर

0 वर्ष की कक्षा में 5 बच्चों पर 2 देखभालकर्ता थे, जो राष्ट्रीय मानकों को पूरा करते थे। फिर भी घुटन हो सकती है। **“एक बाइट की मात्रा”, “अगली बाइट तक का अंतराल”, “सिर और धड़ की स्थिति का समर्थन”, “खांसी के शुरुआती संकेतों की पहचान”, “बीच में रोकने का निर्णय” आदि, “गुणवत्ता की डिज़ाइन”** ही सुरक्षा का निर्णायक कारक है।यूएचबी: होक्काइडो संस्कृति प्रसारण

अध्याय 5: प्रशासन की प्रारंभिक प्रतिक्रिया और सूचना का खुलासा――“3 सप्ताह” का समय अंतराल

दुर्घटना के बाद, शहर ने विशेष निर्देश और ऑडिट और बाहरी विशेषज्ञों द्वारा जांच समिति का गठन किया। दूसरी ओर, अन्य केंद्रों को चेतावनी दुर्घटना के लगभग 3 सप्ताह बाद दी गई, जिसके बारे में **साप्पोरो मेयर ने कहा कि "यह देर से था"**। गंभीर दुर्घटनाओं के समय, अस्थायी उपायों का तत्काल स्तर (मेनू प्रतिस्थापन आदि), सप्ताह के भीतर क्षैतिज विस्तार (आकार मानकों की अस्थायी अधिसूचना, प्रशिक्षण निर्देश), महीने के भीतर स्थायीकरण की चरणबद्ध प्रक्रिया आवश्यक है।होक्काइडो शिंबुन डिजिटल+1

अध्याय 6: पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए रूपरेखा――“आकार, प्रशिक्षण, सूचना” का मानकीकरण

1. आकार मानक (खाद्य सामग्री के अनुसार)

• मांस: फाइबर को छोटा काटें, कीमा बनाएं, गाढ़ापन से भोजन के टुकड़ों की स्थिरता, जीभ के दबाव से कुचलने की कठोरता।

• सब्जियाँ/समुद्री शैवाल/नूडल्स/रोटी: चिपचिपापन, लंबे फाइबर, निगलने से बचें, और प्रति बाइट की मात्रा को निर्धारित करें।

• व्यक्तिगत योजना: दांतों की पंक्ति, निगलने की क्षमता, खाने का अनुभव को मूल्यांकन के आधार पर प्रस्तुति का रूप रिकॉर्ड और साझा करें।
  
  

2. प्रशिक्षण मानक (जीवन रक्षक प्रक्रिया)

• मासिक: 2 मिनट का मिनी ड्रिल (पीठ थपथपाने की तकनीक + वायुमार्ग अवलोकन)।

• त्रैमासिक: 5-8 मिनट का सिमुलेशन (119 पर कॉल/एईडी की व्यवस्था/रिकॉर्ड कीपिंग की भूमिका विभाजन)।

• वार्षिक: बाहरी प्रशिक्षक द्वारा व्यापक प्रशिक्षण (रसोई, नर्सिंग, देखभाल का बहु-पेशेवर सहयोग)।
  (शहर के संचालन दिशानिर्देशों आदि के संचालन को मजबूत करने के दृष्टिकोण से)साप्पोरो शहर
  
  

3. सूचना मानक (त्वरित सूचना साझा करना)

• प्राथमिक मानक: खांसी का जारी रहना/चेहरे का रंग बदलना/आवाज का कमजोर होना/चेतना में परिवर्तन में से कोई भी लक्षण दिखने पर तुरंत 119 पर कॉल करें।

• द्वितीयक संपर्क: अभिभावक/प्राधिकरण को मानक संदेश + समय की मुहर के साथ संपर्क करें।

• क्षैतिज विस्तार: पूरे शहर में अस्थायी उपायों (प्रभावित खाद्य सामग्री की अस्थायी रोक आदि) को उसी दिन से सप्ताह के भीतर जारी करें।

अध्याय 7: पोषण और खाना पकाने के दृष्टिकोण――“पतले मांस” का धोखा

पतला कटा हुआ मांस = सुरक्षित नहीं होता। लंबे फाइबर वायुमार्ग को फ्लैप की तरह चिपक कर अवरुद्ध कर सकते हैं, और रस या स्टार्च के साथ मिलकर पुनः एकत्रित होकर गांठ बना सकते हैं। परीक्षण भोजन में स्वाद, तापमान, स्वच्छता के अलावा, चम्मच से दबाने पर टूटने का तरीका और जीभ से दबाने की कल्पना को मूल्यांकन में शामिल करें, और **“एक बाइट की डिज़ाइन”** को दृश्य बनाएं।

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