札幌・認可保育園の1歳男児死亡「食材の大きさ不適切」――通報体制や救命手順の課題を示した検証報告書

序章――検証報告書の提出と社会的関心

札幌市が設置した第三者の検証ワーキンググループは2025年9月10日、離乳食の大きさが適切ではなかったこと、救命措置にマニュアルと異なる点、通報の遅れなどを指摘する報告書を市長に提出した。これは個別園のみの問題でなく、全国の保育現場が共有すべき教訓である。熊日電子版｜熊本日日新聞社+1エキサイト

第1章　事故の経緯――数分の出来事

札幌市の資料によると、2024年10月23日の昼食時間、0歳児クラスで保育士が1対1で食事介助中、11時08～09分ごろに男児が苦しそうな様子を示した。園は救命措置と並行して119番通報、病院へ搬送したが死亡が確認された。市の聞き取りでは死因は窒息とみられ、原因食材は当日の離乳食に展開した**「焼き肉風炒め」に使われた豚肉**の可能性が高いとされた。札幌市

第2章　当日の給食と提供方法――“離乳食への展開”の難しさ

当日の献立は豆乳みそ汁／焼き肉風炒め／キャベツのお浸し／軟飯／ヨーグルト。報道や市の資料では、薄切り豚肉が原因だった可能性が繰り返し示されている。薄切り肉は“薄い＝安全”に見えても、繊維が長く再凝集しやすいという嚥下上のリスクがある。刻み・とろみ・食塊の安定化など、月齢と個別発達に応じた加工が不可欠だ。札幌市毎日新聞朝日新聞

第3章　検証報告書の主な指摘――サイズ基準、救命手順、通報体制

• 食材サイズの不適切さ：離乳食としての**「大きさ・形状・繊維方向」**が子どもの嚥下機能に照らして適切でなかった。

• 救命手順の逸脱：マニュアルと異なる点が確認され、訓練の頻度・質や役割分担の明確化が課題。

• 通報・連絡の遅れ：園内の一次通報に加え、対外的な連絡・情報共有でも遅れが生じたと報じられた。
  （詳細は共同通信電・STVの配信要旨）熊日電子版｜熊本日日新聞社エキサイト

第4章　体制は基準内でも事故は起きた――数字と現実のギャップ

0歳児クラスは園児5人に保育士2人で、国基準を満たしていた。それでも窒息は起き得る。**「一口の量」「次の一口までの間」「頭位・体幹の保持」「むせの初期兆候の拾い上げ」「途中中断の判断」など、“質の設計”**こそが安全の決定因子である。UHB：北海道文化放送

第5章　行政の初動と情報公開――“3週間”のタイムラグ

事故を受け、市は特別指導監査や外部有識者による検証委を設置した。一方、他園への注意喚起が事故から約3週間後となったことについて、**札幌市長は「遅かった」**と述べている。重大事故時は、当日レベルの暫定措置（メニュー差し替え等）、週内の横展開（サイズ基準の暫定通達、訓練指示）、月内の恒常化という段階的プロセスが必要だ。北海道新聞デジタル+1

第6章　再発防止に向けた骨子――“サイズ・訓練・通報”の標準化

1. サイズ標準（食材別）

• 肉類：繊維を短く断つ・そぼろ化・とろみで食塊安定・舌圧で潰せる硬さ。

• 野菜／海藻／麺／パン：粘着・長繊維・丸呑みを避け、一口当たりの体積を規定。

• 個別計画：歯列・嚥下機能・食経験を評価軸に提供形態を記録・共有。
  
  

2. 訓練標準（救命手順）

• 毎月：2分ミニドリル（背部叩打法＋気道観察）。

• 四半期：5～8分シミュレーション（119通報／AED手配／記録係のロール分担）。

• 年1回：外部講師による総合訓練（厨房・看護・保育の多職種連携）。
  （市の運営指針等の運用強化の観点）札幌市
  
  

3. 通報標準（迅速な情報共有）

• 一次基準：むせの持続／顔色変化／声の減弱／意識変容のいずれか出現で直ちに119。

• 二次連絡：保護者・所管への定型文＋タイムスタンプ連絡。

• 横展開：市全体への暫定措置（当該食材の一時制限等）を当日～週内に発出。

第7章　栄養・調理の視点――“薄い肉”の落とし穴

薄切り肉＝安全とは限らない。長い繊維はひらひら貼りつくように気道を塞ぎ、汁気やデンプンが加わると再凝集して塊化する。検食では味・温度・衛生だけでなく、スプーンで押しつぶしたときの崩れ方や舌での押しつぶし想定を評価項目に入れ、**「一口の設計」**を可視化する。

第8章　保護者にできること――“家庭の一口”と“園の一口”をつなぐ

• 共有：むせやすい食材・食べ癖・嚥下の課題を入園時／定期面談で伝える。

• 食経験カード：園は情報を厨房と保育室で共有、更新履歴を残す。

• 工程表の公開：事故後の改善計画をいつ・何を・誰がで示し、信頼を回復。

第9章　制度のアップデート――運営指針の追補

札幌市は保育所等給食管理運営指針を整備している。今回の検証結果を踏まえ、危険食材の提供基準、緊急時の役割分担、横展開の時限措置などを年次更新で反映させることが望ましい。札幌市

第10章　結語――「一口の設計」が命を守る

事故は二度と繰り返してはならない。サイズ・訓練・通報という**“安全の三角形”のどれかが欠ければ、リスクは一気に上がる。「一口の大きさ」「一口の間合い」「一口の見守り」を設計**し、訓練し、記録し、共有する――その総体が子どもの命を守る最前線になる。

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